Главная | Регистрация | Вход
Cекреты гейши
Меню сайта
Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 524
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Форма входа
Поиск
Календарь
«  Декабрь 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031
Архив записей
Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz
  • Назад


    Классическая сердечно-легочная реанимация (КСЛР) или реанимация АВС (CRP)

    На диагностику клинической смерти 8-10 секунд? Длительность клинической смерти 3–4 минуты, иногда до 10–15 минут (на холоде).

    Показания к КСЛР (они же признаки клинической смерти):

    1. Отсуствие сознания.

    2. Остановка дыхания — отсутствие движений грудной клетки, проявлений движения воздуха через рот и нос.

    3. Расширение зрачков.

    4. Отсутствие пульса на крупных артериях — сонной и бедренной.

    5. Синюшный или бледный цвет кожных покровов.

    Если остановка дыхания первична (например при ударе в солнечное сплетение), то через 30–40 секунд происходит остановка сердцебиения в таком случае кожные покровы синюшные сети первична остановка сердечной деятельности (например, при ударе в область сердца или синокаротидного синуса), то цвет — бледный.

    6. Тотальная атония (общее расслабление всех мышц) ей может предшествовать короткий приступ судорог.

    7. Арефлексия (отсутствие рефлексов).



    А. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

    1. Уложить больного на твердой поверхности на спину.

    2. Резко отогнуть голову кзади.

    При предположительном переломе или вывихе в шейном отделе позвоночника (при ударе в область шеи сзади, хлыстообразная травма) — разгибание головы недопустимо! Голову, шею и грудную клетку удерживают в одной плоскости так, чтобы не травмировать дополнительно спинной мозг. Голову поддерживают в стационарном положении осторожно вытягивая ее вдоль оси тела.

    3. Выдвинуть челюсть кпереди, чтобы нижние резцы были впереди верхних.

    4. Приоткрыть рот больного.

    5. Очистить дыхательные пути. Удаление пальцем инородных тел, слизи из ротовой полости. Фиксация языка (по возможности).




    В. ИСКУСТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ)

    1. Производится путем рот в рот и рот в нос, причем при приеме рот в рот рукой закрывается нос.

    При травмах челюсти, лица, полости рта следует проводить ИВЛ, вдувая воздух в нос потерпевшему, закрыв рот пальцами руки.

    2. В начале ИВЛ делают 3–4 быстрых вдоха-вдувания и, убедившись в том, что грудная клетка при этом синхронно поднимается, проводят эту процедуру с частотой 15 вдохов-вдуваний в 1 минуту и переходят на ритм ИВЛ+НМС (см ниже). Контроль: при вдохе-вдувании должна подниматься грудная клетка.

    3. Выдох происходит пассивно вследствие возвращения к исходному положению эластичных структур легких. При выдохе, сохраняя запрокинутое положение головы, открывают рот и нос пациента.


    С. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА (НМС)



    1. Произвести прекордиальный удар в нижнюю треть грудины с высоты 25–30 сантиметров (эффективен в 1-ю минуту реанимации).

    2. Расстегивают одежду, после чего на нижнюю треть грудины кладут основание ладони одной кисти, а другую кисть — на тыл первой, не касаясть грудной клетки пальцами. Руки в локтях не сгибаются. Нажатия осуществляются с помощью веса тела.

    3. Выполнять надавливания руками на глубину 5 сантиметров с частотой нажатий 60 в 1 минуту. Цикл надавливание-отпускание должен длиться меньше 1 секунды.

    4. Ритм ИВЛ+НМС при одном реанимирующем на 2 вдоха — 15 нажатий, при 2-х реанимирующих на 1 вдох — 5 нажатий.

    5. Через каждые 2 минуты следует контролировать появление пульса на магистральных сосудах.



    Признаки оживления:

    1. Сужение зрачков (реакция на свет).

    2. Наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях. Сначала синхронно с нажатием на грудную клетку, а затем самостоятельно, вплоть до отчетливых сердцебиений.

    3. Восстанавливается тонус век (закрывается глазная щель).

    4. Появляются спонтанные движения гортани до восстановления самостоятельных дыхательных движений.

    5. Изменение цвета кожи и слизистых оболочек оживляемого — их порозовение, уменьшение цианоза.

    6. Восстановление тонуса мышц.

    После оживления больного срочно доставить в реанимационное отделение для проведения дальнейшей интенсивной терапии!

    Остановка кровотечения

    На фронтах Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. гибель на поле боя из-за кровотечений составила 50 % всех умерших раненых (М.Ф. Глазунов, 1953). Вместе с тем своевременная остановка кровотечения могла бы обеспечить сохранение жизни многим раненым.


    ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ

    Кровотечения зависят от типа поврежденного сосуда: артериальное, венозное, капиллярное. Также подразделяются на наружное и внутреннее. И зависят от времени развития кровотечения: первичное и вторичное.

    1. Артериальное: изливающаяся кровь ярко-красного цвета, выбрасывается сильной пульсирующей струей. Артериальное кровотечение наиболее опасное, обычно очень интенсивное, и кровопотеря при нем бывает большой. При повреждении крупных артерий, аорты в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, несовместимая с жизнью, и больной умирает. Наиболее опасны для жизни внутренние артериальные кровотечения (см. ниже).

    2. Венозное: давление в венах значительно ниже, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленно, равномерной и неравномерной струёй. Редко носит угрожающий характер. Однако при ранении вен шеи и грудной клетки при глубоком вдохе в рану может поступить воздух и стать причиной молниеносной смерти (воздушная эмболия).

    3. Капиллярное: возникает при повреждениях мельчайших кровеносных сосудов — капилляров. Такое кровотечение наблюдается при ссадинах, неглубоких порезах кожи. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение прекращается самостоятельно или довольно легко останавливается.

    4. Наружные кровотечения характеризуются поступлением крови непосредственно на поверхность тела через рану кожи.

    5. Внутренние кровотечения наблюдаются при закрытых повреждениях — разрывах внутренних органов, кровеносных сосудов без повреждения кожных покровов в результате сильного удара, сдавлеиия, падения с высоты. При внутренних кровотечениях кровь поступает в какую-нибудь полость. Такие кровотечения в замкнутые полости (плевральную, брюшную, полость черепа, околосердечную сумку) особенно опасны.

    Диагностика внутренних кровотечений крайне трудна, а в плевральной или брюшной полости может легко поместиться вся кровь, циркулярующая в организме, поэтому такое кровотечение часто бывает причиной смерти. В некоторых случаях кровотечение может стать опасным не из-за количества излившейся крови, а в результате того, что изливающаяся кровь вызывает сдавление жизненно-важных органов. Так, скопление крови в полости черепа может привести к сдавлению мозга и смерти.


    ОБЪЁМ КРОВОПОТЕРИ

    Быстрая кровопотеря 1/3 объёма крови угрожает жизни, потеря половины всего объёма крови смертельна. При массе 65 кг, объём крови примерно составляет 5 литров. Таким образом, потеря крови до 300–400 мл, не опасна для жизни, потеря 1,5–1,7 л, представляет собой большую опасность развитием тяжелой картины гемораггического шока,[1] а потеря 2–2,5 литров крови — смертельна. Следует отметить, что чем выше скорость кровопотери, тем она опаснее для жизни.


    СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

    1. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

    2. Сухость кожи.

    3. Заостренные черты лица.

    4. Потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, зевота, тошнота.

    5. Пульс учащенный (норма: 60–80 ударов в 1 минуту), слабый, вплоть до нитевидного.

    6. Снижение артериального давления (норма 110–120/70-80 мм. рт. столба). При снижении верхней границы до 70–50 мм. рт. столба и ниже отмечаются нарастающие нарушения высшей нервной деятельности: вначале проявляются беспокойство, затем страх, паническое выражение лица, крик, дезориентация, депрессия, спутанность сознания и, наконец, утрата сознания.

    7. За потерей сознания следуют судороги, непроизвольное выделение мочи, кала и смерть.


    СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

    1. Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к туловищу (возможна и самопроизвольная остановка кровотечения при нарушении целостности небольших по калибру сосудов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала.

    2. Прижатие артерии на протяжении. Применяется в точках, где артерия проходит над костью, к которой она и прижимается. Пальцевое прижатие артерии позволяет прекратить кровопотерю на период, необходимый для остановки кровотечения каким-либо другим способом, например, с помощью жгута.

    3. Давящая повязка. Применяется при кровотечении из артериальных или венозных сосудов мелкого калибра, а также при капиллярном кровотечении из ран.

    4. Максимальное сгибание конечности в суставе эффективно при кровотечениях артерий предплечья, кисти, голени, бедра, стопы. На сгибательную поверхность сустава кладут валик и над ним сгибают до отказа соответствующий сустав и фиксируют.

    5. Наложение жгута (закрутки) — основной способ временной остановки кровотечения из артериальных сосудов среднего и крупного калибра.



    При наложении жгута необходимо соблюдать следующие правила:

    а) накладывать жгут нужно выше раны и как можно ближе к ней,

    б) перед наложением жгута конечности, если это возможно, придать возвышенное положение,

    в) жгут накладывается на одежду или какую нибудь прокладку (платок, косынку, полотенце),

    г) при наложении жгута следует с помощью одного-двух туров остановить кровотечение,

    д) наложенный жгут необходимо надежно закрепить,

    е) недопустимо наложение жгу га на конечности более 1,5–2 часов, т. к. прерывание кровоснабжения на более длительное время приводит к её гибели,

    ж) после наложения жгута следует на видном месте отметить дату и время,

    з) при правильном наложении жгуга артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже наложенного жгута прекращается,

    и) после временной остановки кровотечения больного следует немедленно транспортировать в стационар.

    Приложения. Тезисы научных работ

    1. ТРАВМАТИЗМ В БОЕВЫХ ИСКУССТВАХ И АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЯПОНСКОЙ ТЕХНИКИ «КАППО»

    Д. А. Богуш

    Киевский медицинский институт УАНМ


    Задачей данной работы было изучение травматизма в различных боевых искусствах (единоборствах) и актуального применения при травмах японской техники «Каппо» (синонимы: Катсу, Куатсу). Данная техника не является традиционной в классической медицине и включает в себя элементы рефлексотерапии, мануальной терапии и биоэнергоинформотерапии.

    Техника «Каппо» была создана в Древней Японии в школах боевых искусств как метод первой помощи и выведения из пограничных состояний, встречающихся во время поединков (потеря сознания, обморок, клиническая смерть, острый болевой синдром и др.).

    Все методы «Каппо» подразделяются на 8 групп, в зависимости от зоны поражения и техники воздействия:

    1. АГЭ-КАТСУ (5 методов) — первая помощь при потере сознания от ударов в голову.

    2. МИКЭН-КАТСУ (5 методов) — применяется при носовом кровотечении.

    3. КОКЮ-КАТСУ (8 методов) — применяется при рефлекторной остановке дыхания в результате ударов в солнечное сплетение, для оживления дыхания при удушениях.

    4. КЕТОЦУ-КАТСУ (6 методов) — применяется при ударах в область сердца, сонной артерии, при шоке, нарушении сердечной деятельности.

    5. ТАНДЭН-КАТСУ (3 мегода) — общевосстанавливающий метод.

    6. ДЗИНДЗО-КАТСУ (4 метода) — применяется при ударах в область почек и поясницы, после сильных бросков.

    7. КИН-КАТСУ (5 методов) — применяется при болевом синдроме после удара в пах.

    8. КИАЙ-КАТСУ (4 метода) — реанимация с помощью звукового воздействия. А также: акупрессуры (точечного массажа) и акуперкуссии (постукивания по определенным точкам и зонам тела), звукового воздействия.


    Данные методы охватывают большой спектр травм, встречающихся в поединках. А в настоящее время остро стоит проблема травматизма в спорте и в частости в единоборствах. Рассмотрим несколько сравнительных таблиц травм в боевых искусствах.

    1. КАРАТЭ-ДО традиционное (возраст 15–40 лет, 500 случаев, соревнования)

    • Сотрясение головного мозга…33%

    • Повреждение мягких тканей лица, надбровных дут, губ ит. д…29%

    • Травма носа…11,4%

    • Травма яичка…11,3%

    • Ушибы и переломы костей конечностей (кистей и стоп)…4,8%

    • Тупая травма живота…1,6%

    • Травма зубов…1,5%

    • Переломы ребер, трубчатых костей…1%

    • Травма коленного сустава…1%

    • Травма почек, печени селезенки (контузия, внебрюшинные гематомы)…1%

    • Ушиб головного мозга…0,9%

    • Другие травмы, в т. ч. остановка дыхания, сердцебиения, клиническая смерть, травматический шок, вывихи суставов, повреждения глазных яблок и т. д…3,5%

    2. КИК-БОКСИНГ (возраст 16–25 лет, 150 случаев, соревнования — фул-контакт)

    • Ушибы и гематомы мягких тканей лица, губ…18,5%

    • Носовые кровотечения…16%

    • Сотрясение головного мозга…13,4%

    • Ушибы мягких тканей стопы, голени и бедра…12%

    • Травма яичка…11,5%

    • Ушибы колена…6,6%

    • Открытое повреждение надбровных дуг (сечки)…5%

    • Переломы костей кисти…5%

    • Закрытая травма солнечного сплетения…3%

    • Ушиб грудной клетки…3%

    • Переломы ребер…1,5%

    • Тупая травма живота……………………….1,5%

    • Ушиб поясничного отдела позвоночника…………….1%

    • Перелом нижней челюсти…………………….0,8%

    • Радикулярно—болевой синдром………………..0,8%

    • Вывих плечевого сустава……………………..0,2%

    • Разрыв языка (прикус)………………………0,2%

    3. ДЗЮ—ДО (возраст 15–34 лет, 80 случаев, соревнования, тренировки)

    • Повреждение суставно — связочного аппарата (ССА) локтевого сустава…18,9%

    • Повреждение ССА плечевого сустава…16,2%

    • Повреждение ССА коленного сустава…13,5%

    • Повреждение мышц спины и шеи…10,8%

    • Ушибы и переломы фаланг пальцев рук и ног…10,8%

    • Гематома голени…10,7%

    • Повреждение ССА голеностопного сустава…8%

    • Ушиб грудной клетки…2,7%

    • Гематомы ушных раковин…2,7%

    • Сотрясение головного мозга…2,7%

    • Вывих плечевого сустава…1,35%

    • Вывих предплечья…1,35%

    • Перелом ключицы…0,2%

    • Последствия удушений…0,1%

    Рукопашный бой можно назвать одним из высокотравматичных боевых искусств, использующихся в системе МВД, СБУ, армии.

    Наименее травматичными боевыми искусствами являются айки-до и сериндзи-кемпо, в которых встречаются мелкие травмы — растяжения связок и исключительно редко переломы, например, ключицы (айки-до).

    Но также встречаются и смертельные случаи в единоборствах, например:

    Бокс: Джеймс Моррей (1995), Реституто Еспинелли (1995), Марвин Кориуц (1995);

    Кик-боксинг: Аркадий Литвинский (1993), Редон Бутара (1996);

    Бои без правил: Даглас Дейдж (1998);

    Контактное каратэ: Сайд Исаев (1998).

    На основании вышеперечисленных таблиц можно отметить, что травмы в различных единоборствах различны и имеют свою специфику. В целом данные травмы определяются несколькими факторами:

    а) особенностями конкретного единоборства — дзю-до (броски, захваты, болевые, удушающие); каратэ, бокс (ударная техника).

    б) правилами соревнований — регуляция контакта (лайт, семи, фул-контакт), ограничением разрешенных для ударов частей тела (пах, глаза и т. д.)

    в) наличием защитных приспособлений (шлемы, накладки, перчатки и т. д.)

    г) организацией своевременной медицинской помощи (знание инструкторами методов первой помощи в единоборствах, наличие врача, владеющего данной спецификой травм и т. д.)

    Целый ряд вопросов первой помощи в данных ситуациях решается с помощью техники «Каппо» — во время соревнований и тренировок. Некоторые методы «Каппо» были исследованы, например, это проблемы обезболивания и быстрого восстановления при травме яичка, и реанимации. Использовались акупунктура и акуперкуссия точек — Т10, Т14, Т25, Т26, J17, К1, К2, V10, PC86 и др. Отмечался положительный лечебный эффект (см. работы 1,2,4).

    На основании собственных исследований и данных литературы можно отметить, что японская техника Каппо может эффективно применяться как метод первой помощи при травмах, встречающихся в боевых искусствах: при носовом кровотечении, для быстрого восстановления после ударов в голову, грудь, область солнечного сплетения, почки, пах, после удушений, бросков, а также в комплексе реанимационных мероприятий.

    Данный метод можно рекомендовать для более широкого внедрения в практику спортивных врачей и инструкторов боевых искусств.



    2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «КАППО» ПРИ ТРАВМЕ ЯИЧКА В ПРАКТИКЕ БОЕВЫХ ИСКУССТВ

    Богуш Д. А., Горбатюк Д. Л.

    Киевский медицинский институт УАНМ


    Метод «Каппо» (Катсу) был создан в Древней Японии в школах боевых искуств как метод выведения из пограничных состояний, встречающихся во время поединков (потеря сознания, обморок, клиническая смерть, острый болевой синдром и др.) В основе этого метода лежит воздействие на определенные точки тела. В частности весь арсенал Каппо включает в себя три метода воздействия:

    1. Акупрессура (надавливание на определенные точки тела);

    2. Акуперкуссия (постукивание по определенным точкам и зонам тела);

    3. Звуковое воздействие.

    Под наблюдением находились 27 человек, получивших удар в пах и испытывающих острый болевой синдром, из них двое потеряли сознание. 22-м пострадавшим проводилось лечение методом Каппо (акуперкуссия точки К2 и некоторых зон пятки). Двоим, потерявшим сознание, дополнительно проводилась акупрессура некоторых точек. Каппо был применен через 20–30 секунд после нанесения удара. Пятеро пострадавших составляли контрольную группу, в которой этот метод не применялся.

    Обезболивающий эффект наблюдался у 17 человек примерно через 1 минуту после начала лечения, у 4-х человек на 2–4 минуте и у 1-го более чем через 5 минут. В контрольной группе (5 человек) болевой синдром продолжался у всех более 10 минут. Из группы, где проводилось обезболивание методом Каппо, 16 человек продолжили участие в соревнованиях.

    На основании результатов собственных исследований отмечается положительный лечебный эффект при лечении болевого синдрома при травме яичек методом Каппо. Это дает нам право рекомендовать данный метод к более широкому изучению и применению.


    3. ИЗУЧЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ РЕАНИМАЦИИ ЯПОНСКОГО МЕТОДА «КАТСУ»

    Богуш Д. А., Горбань В. А., Таран В. В.

    Кафедра патофизиологии КМИ УАНМ


    На основе древнего китайского метода «Шоу-да-фа» японские врачи разработали приемы выведения из пограничных состояний (потеря сознания, обморок, отсутствие пульса, клинич. смерть, острый болевой синдром и др.) и создали эффективный метод «Катсу» (Katsu). Синонимы: Куатсу, Каппо.

    В основе этого метода лежит воздействие на определенные точки тела. В частности весь арсенал «Катсу» включает в себя три метола воздействия:

    1. Акупрессура (надавливание на определенные точки тела);

    2. Акуперкуссия (постукивание по определенным точкам и зонам тела);

    3. Звуковое воздействие.

    Под наблюдением находилось 8 человек, потерявших сознание от ударов во время поединков на соревнованиях по рукопашному бою, карате, у-шу. У трех наблюдалось отсутствие пульса, при пальпации сонной артерии (а. саrоtis), у двух отсутствовало дыхание, у одного наблюдалось отсутствие пульса с отсутствием дыхания, двое потеряли сознание от острой боли при ударе в пах.

    Во всех случаях «Катсу» был применен через 20–30 секунд после потери сознания. Использовались первый и второй метод (акупрессура и акуперкуссия). В частности акупрессура точек «ши-сюань» (РС86). Также использовались точки T10, T14, T25, T26, J17, R1, R2, V10 и др. В каждом случае использовалась акупрессура 5–8 точек и акуперкуссия 3–5 зон. Через 1–3 минуты после проведенного лечения у 7-ми исследуемых произошло восстановление сознания, нормального дыхания и пульса. В случае сотсутствием и пульса и дыхания была применена классическая сердечно-легочная реанимация (ИВЛ, непрямой массаж сердца) вместе с «Катсу».

    Поскольку в 7 случаях из 8 воздействие было не прямо на жизненно важные органы, а через рефлекторные зоны, следует предположить рефлекторный механизм восстановления функций жизненно важных органов методом «Катсу».


    4. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫМ ВОЗДЕЙСТВИЯМ

    Лиманский Ю. П., Богуш Д. А.

    Институт физиологии им. А. А. Богомольца НАН Украины,

    Украинский Центр акупунктуры Су-Джок


    Разнообразные экстремальные воздействия вызывают у человека сложную стереотипную реакцию тревоги, для которой характерны глубокие изменения в двигательной активности, вегетативных ответах и эмоциональных состояниях. Тревога является компонентом стресса — общего адаптационного механизма, который, активизируясь сигналами опасности, перераспределяет жизненно важные функции в порядке, необходимом для выживания в экстремальных условиях и последующего восстановления оптимального состояния организма. В развитии стресса ведущую роль играют кора головного мозга, управляющая психикой и условнорефлекторными защитными реакциями, и лимбическая система — сложный комплекс структур головного мозга, ответственный за врожденные и приобретенные программы защитного поведения и образование мотивационно-эмоциональных состояний.

    Любой человек в экстремальных условиях стремится к самосохранению и выживанию путем выполнения врожденных программ защитного поведения: атаки, обороны, бегства, а также приобретенных обучением условно рефлекторных реакций. Успех такого поведения зависит от опыта, навыков, привычек, а также волевого стремления к преодолению опасной ситуации. Особенно важными является правильная оценка степени угрозы для жизни и стремление к преодолению опасности. При рассогласовании между прогнозом ситуации и реальной обстановкой возникают астенические отрицательные эмоции, проявляющиеся в отказе от реализации собственного прогноза, панике, страхе, бессмысленном поведении.

    Большое значение для самосохранения в экстремальных ситуациях имеют новые формы двигательных действий — двигательные навыки, доведенные систематическими тренировками до высокой степени координации и автоматизации двигательных актов.

    Однако наибольшая устойчивость организма к действию экстремальных факторов (во многом генетически обусловленная) может быть достигнута в реальных условиях при достаточно интенсивной и систематической волевой, психологической подготовке. Только при хорошей волевой подготовке достигается высокий уровень проявления физических качеств.

    Устранение реальных последствий экстремальных воздействий на человека достигается через восстановление его психоэмоционального состояния (снятие или подавление боли, переутомления, страха, отчаяния, восстановление воли, уверенности, стремления к преодолению) и нормализацию функций мышц, и внутренних органов.

    Для этого разработан набор приемов и методов, базирующихся на опыте боевых искусств, восточной и европейской медицины, психологии, парапсихологии и спорта. Этот набор включает в себя простые и эффективные способы самопомощи и взаимопомощи преодоления последствий экстремальных воздействий, которые изучаются под руководством опытных инструкторов во время семинаров.

    Вперед

    Besucherzahler looking for love and marriage with russian brides
    счетчик посещений